Das Bundessozialgericht hat sich in seinem Urteil vom 13. März 2001 – Aktenzeichen B 3 P 20 / 00 R – mit der Frage befasst, inwieweit eine Ausnahme von der Wiederholungsbegutachtung nach § 18 Absatz 2 Satz 5 SGB XI (=Gesetzliche Pflegeversicherung) möglich ist.

Streitig war, ob die beklagte Pflegekasse berechtigt war, die der Klägerin nach der Pflegstufe II gewährte Pflegegeldzahlung wegen Verweigerung einer Nachuntersuchung einzustellen. Die Klägerin leidet an einer angeborenen Querschnittslähmung und ist auf den Rollstuhl angewiesen. Seit März 1993 erhielt sie auf der Grundlage eines sozialmedizinischen Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Pflegegeld. In dem Gutachten wurde der Klägerin Schwerpflegebedürftigkeit wegen einer neuro-orthopädischen Dauerbehinderung bescheinigt, bei der Besserungsmöglichkeiten nicht erkennbar seien. Deshalb werde auch keine Nachuntersuchung empfohlen. Nachdem sich die Klägerin seit 1996 wiederholt einer erneuten Begutachtung durch den MDK widersetzt hatte, stellte die Beklagte die Zahlung des Pflegegeldes im Jahre 1998 ein.

Das Bundessozialgericht gab der Klägerin recht, weil diese nicht verpflichtet gewesen sei, sich erneut ärztlich untersuchen zu lassen. Entgegen dem Wortlaut des § 18 Absatz 2 Satz 5 SGB XI rechtfertige ein gewisser Zeitablauf allein noch nicht die Anordnung einer Wiederholungsbegutachtung. Aufgrund des mit der Untersuchung verbundenen Eingriffs in die Privatsphäre des Versicherten sei es erforderlich, dass zumindest die Möglichkeit bestehe, dass die Voraussetzungen für eine – vollständige oder teilweise – Aufhebung des Leistungsbewilligung eingetreten sein könnten. Bezeichne der MDK – wie hier – im Erstgutachten eine Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten als aussichtslos und rate er deshalb zum Verzicht auf eine Nachuntersuchung, dürfe die Pflegekasse eine Wiederholungsbegutachtung allein wegen Zeitablaufs nicht anordnen.

(Quelle: Sozialrecht + Praxis 11 / 01, S. 736 ff.)